Некоторые аспекты метаболической терапии у больных с ишемической болезнью сердца.

А.Д. Куимов, Т.А. Мурзина

Новосибирский государственный медицинский университет, ректор – д.м.н., проф. И.О.Маринкин; кафедра факультетской терапии, зав.- д.м.н.., проф. А.Д.Куимов

Резюме. В статье представлены результаты оценки клиническую эффективности и безопасности применения препарата коэнзима Q₁₀ (Кудесан^®, RECORDATI) у больных с ИБС (стабильной стенокардией). Установлено, что Кудесан^® (60 мг/сутки в течение 8 недель) в дополнение к базисной терапии больных стабильной стенокардией II-III функциональных классов достоверно улучшает клиническое состояние этих больных и не выявляет клинически значимых побочных эффектов.

Ключевые слова: Коэнзим Q₁₀, убихинон, стабильная стенокардия.

Введение в проблему. Коэнзим Q₁₀ представляет собой жирорастворимое соединение из класса бензохинонов – убихинон. Коэнзим Q₁₀ является обязательным участником синтеза биохимических носителей энергии – молекул ФТФ [1-3]. В качестве переносчиков электронов он входит в состав дыхательной цепи, переносящей водородные атомы: протоны и электроны. Кроме этого, коэнзим Q₁₀ является сильнейшим естественным антиоксидантом [4;5]. Наибольшая концентрация коэнзима Q₁₀ выявляется в сердечной мышце, что объясняется высокой энергетической потребностью этого органа. С возрастом концентрация этого соединения в сердце снижается, что создает необходимость в восполнении убихинона с пищей. Особенно актуально этот вопрос встает при наличии какой-либо сердечно-сосудистой патологии.

К настоящему времени коэнзим Q₁₀ в качестве лечебного препарата использовался практически при всех заболеваниях сердца: артериальной гипертензии, различных вариантах ИБС, состоянии после аорто-коронарного шунтирования, миокардитах и миокардиодистрофиях и т.д.[1]. Использовался этот препарат и у больных со стабильной стенокардией[6]. В этой работе было показано, что добавление препарата коэнзима Q₁₀ (Кудесан^®, RECORDATI к базисной терапии больных со стабильной стенокардией снижает частоту приступов стенокардии и суточную потребность в нитроглицерине, а также повышает толерантность к физической нагрузке. Каких-либо серьезных побочных эффектов этого препарата авторы не отмечали.

Целью нашего исследования явилось: определить клиническую эффективность и безопасность применения препарата коэнзима Q10 (Кудесан^®, RECORDATI у больных с ИБС (стабильной стенокардией).

Задачи исследования:

1. Оценить влияние препарата Кудесан^® на тяжесть и частоту приступов стенокардии на фоне базисной терапии.

2. Оценить толерантность к физической нагрузке на фоне приема препарата Кудесан^® и базисной терапии по тесту 6-минутной ходьбы.

3. Оценить уровень тревоги и депрессии на фоне приема препарата Кудесан^®.

4. Оценить безопасность применения препарата Кудесан^® у больных со стабильной стенокардией клиническим показателям и метаболическому профилю больных.

Критерии включения больных в исследование: мужчины и женщины 40-70 лет со стабильной стенокардией напряжения II – III функциональных классов, находящиеся на базисной терапии ИБС и давшие информированное согласие на исследование.

Критерии исключения больных из исследования.

1. Возраст менее 40 и более 70лет.

2. Ограничения по каким-либо причинам к приему препарата внутрь.

3. Неконтролируемая артериальная гипертензия к моменту начала наблюдения.

4. Системное инфекционное заболевание.

5. Онкологическая патология.

6. Выраженная почечная или печеночная недостаточность.

7. Нестабильное течение ишемической болезни сердца, включая инфаркт миокарда ОКС, выраженную сердечную недостаточность и аритмию.

8. Сахарный диабет в тяжелой форме, не поддающийся коррекции.

9. Беременность.

10. Наличие клинически значимых (кроме синдрома тревожных, психовегетативных расстройств) неврологических или психических нарушений, таких как: алкоголизм и другие пристрастия к употреблению психоактивных веществ, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, аффективное расстройство, а также любые другие состояния, которые сопровождаются выраженными когнитивными и эмоционально-аффективными нарушениями,

11. Пациенты с патологией и заместительной терапией гормонами щитовидной железы.

12. Непереносимость препарата Кудесан^® (по анамнезу или мед. документам).

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на клинической базе кафедры факультетской терапии Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ): отделении неотложной кардиологии 1-й городской клинической больницы г. Новосибирска.

Результаты исследования обработаны с применением стандартного пакета статистической программы «EXEL 8,0 modul StatPlus». Рассчитывались общепринятые показатели описательной статистики: среднеарифметическая величина (М), стандартное отклонение (), средняя ошибка среднего (±m), пределы колебаний показателей (минимальный-максимальный). Для сравнения двух независимых выборок был примен параметрический критерий Стьюдента. За критерий достоверности разницы результатов принимался p<0,05.

Группы наблюдения и терапия. Исследование - открытое, рандомизированное методом конвертов (КУДЕСАН+ и КУДЕСАН), проводимое в двух параллельных группах, продолжительностью 8 недель. Дизайн исследования: при поступлении в стационар больные, скринированные и включенные в исследование, делились методом открытия конвертов на две группы.

Группа 1. Больные стенокардией напряжения II–III функциональных классов, получающие лечение препаратом Кудесан^® в течение 8 недель в дозе 60мг/сутки в сочетании с базисной терапией (аспирин в дозе 75-150мг/сутки, бета-блокаторы: беталок-зок в средней дозе 80,5±20,2мг/сутки , ингибиторы АПФ: эналаприл в средней дозе 20,8±8,8 мг/сутки, статины: аторвастатин в средней дозе 18,8±6,4мг/сутки) и симптоматической (нитроглицерин и его производные – по показаниям) терапией – основная группа (30 человек: 24 мужчины и 6 женщин, ср. возраст – 54,6±8,2 года).

Стаж ИБС в группе составил, в среднем 6,8±6,2 года: 8 человек перенесли инфаркт миокарда, 28 больных имели артериальную гипертензию (24 человека – II степени и 4 человека – IIIстепени), 26 человек имели гиперхолестеринемию (в среднем 6,4±2,2мМ/л).

Группа 2. Больные стенокардией напряжения II – III функциональных классов, получающие только базисную терапию (аспирин в дозе 75-150мг/сутки, бета-блокаторы: беталок-зок в средней дозе 90,6±30,1мг/сутки , ингибиторы АПФ: эналаприл в средней дозе 18,3±10,6 мг/сутки, статины: аторвастатин в средней дозе 20,2±9,5мг/сутки) и препараты симптоматической терапии (нитроглицерин и его производные – по показаниям) – группа сравнения (30 человек: 25 мужчин и 5 женщин, ср. возраст – 52,8±6,8 года).

Стаж ИБС в группе составил, в среднем 5,2±3,4 года: 6 человек перенесли инфаркт миокарда, 29 больных имели артериальную гипертензию (24 человека – II степени и 5 человека – III степени), 24 человека имели гиперхолестеринемию (в среднем 5,8±3,6мМ/л).

Лечение, начатое в стационаре, продолжалось в амбулаторных условиях под наблюдением врача.

Критерии эффективности терапии.

1. Снижение частоты и тяжести приступов стенокардии

2. Улучшение показателей толерантности к физической нагрузке по сравнению с исходной

3. Улучшение психологического статуса после 8 недель лечения по сравнению с исходными данными.

Обследование больных проводилось 2 раза - в начале и конце исследования.

1. Клинический осмотр и оценка тяжести стенокардии по количеству приступов/сутки (по дневнику самонаблюдения) и количеству таблеток или ингаляций нитроглицерина и его производных/сутки (по дневнику пациента). 2. ЭКГ.

3. Тест 6-минутной ходьбы. 4. Оценка психологического статуса (Госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии HADS).

Оценка безопасности терапии. Критерии безопасности терапии:

1. Отсутствие клинически значимых негативных изменений клинического статуса и метаболических показателей (липиды крови, глюкоза, воспалительные маркеры и т.д.).

2. Наличие/отсутствие нежелательных явлений

3. Анализ данных пациентов, у которых исследуемый препарат был отменен или лечение прекращено по каким-то причинам.

Этическая экспертиза исследования была проведена в ЛЭК Новосибирского государственного медицинского университета.

Результаты и обсуждение.

Ни один из пациентов в основной группе и в группе сравнения не выбыл из исследования. Повторных госпитализаций и явного ухудшения состояния не было ни у одного больного в этот период наблюдения. Клинические результаты терапии Кудесаном на фоне базисной терапии в сравнении только с базисной терапией приведены в таблицах 1 и 2

Таблица 1

Количество приступов стенокардии в сутки до и после 2-х месячной терапии стабильной стенокардии

Терапия	Количество приступов стенокардии до лечения	Количество приступов стенокардии после лечения	Достоверность разницы до и после лечения
Больные 1-й группы (Kудесан + базисная терапия)	6,2 ± 0,4	3,1 ± 0,2*	Р ≤ 0,05
Больные 2-й группы (только базисная терапия)	6,0 ± 0,4	4,1 ± 0,3*	Р ≤ 0,05

* - достоверность между группами, получавшими Кудесан и только базисную терапию, Р ≥ 0,05

Как видно из таблицы 1, в обеих группах достигнуто явное клиническое улучшение течения стабильной стенокардии: достоверное снижение частоты приступов за сутки. Однако статистически значимого преимущества терапии с добавлением Кудесана нами получено не было, хотя разница в количестве приступов за сутки была в пользу группы больных, получавших Кудесан^®. Недостоверность этого результата может объясняться малым количеством выборки больных. Следующим этапом анализа явилось количество таблеток нитроглицерина в сутки, принимавшихся больными до и после лечения (таблица 2). Количество таблеток нитроглицерина превышало количество приступов стенокардии в сутки в связи с тем, что больные нередко принимали не одну, а две таблетки нитроглицерина одномоментно, не дожидаясь эффекта первой таблетки.

Таблица 2

Количество таблеток нитроглицерина в сутки до и после 2-х месячной терапии стабильной стенокардии

Терапия	Количество таблеток до лечения	Количество таблеток после лечения	Достоверность разницы до и после лечения
Больные 1-й группы (Kудесан + базисная терапия)	10,4 ± 0,3	2,1 ± 0,2*	Р ≤ 0,05
Больные 2-й группы (только базисная терапия)	9,2 ± 0,4	4,4 ± 0,1*	Р ≤0,05

* - достоверность между группами, получавшими Кудесан и только базисную терапию, Р ≤ 0,05

Результаты анализа потребления нитроглицерина в сутки показал высокую и достоверную эффективность лечения в обеих группах. Однако, в сравнении с результатами первой таблицы здесь мы видим достоверную разницу и больший эффект лечения в группе больных, получавший Кудесан^®. То есть, приступы стенокардии в этой группе стали носить более легкий характер и сниматься меньшим количеством таблеток нитроглицерина. Это говорит о хорошем дополнительном антиангинальном эффекте Кудесана.

Другим интегральным показателем толерантности больных с сердечно-сосудистой патологией является тест 6-минутной ходьбы. Данный тест хорошо отражает суммарную функцию сердца при нагрузке и в динамике лечения и реабилитации. Тест 6-минутной ходьбы проводился на 2-3 сутки госпитализации больных в стационар после исключения вероятности острого коронарного синдрома и стабилизации клинического состояния больных. В таблице 3 приведены результаты этого теста после 8-недельной терапии больных со стабильной стенокардией на стационарном и амбулаторном этапах.

Таблица 3

Тест 6-минутной ходьбы после 2-х месячной терапии стабильной стенокардии

Терапия	Тест 6-минутной ходьбы (в метрах) до лечения	Тест 6-минутной ходьбы (в метрах) после лечения	Достоверность разницы до и после лечения
Больные 1-й группы (Kудесан + базисная терапия)	410,4 ± 10,3	502,1 ± 15,2*	Р ≤ 0,05
Больные 2-й группы (только базисная терапия)	419,8 ± 12,6	444,6 ± 16,4*	Р ≥ 0,05

* - достоверность между группами, получавшими Кудесан и только базисную терапию, Р ≤ 0,05

Полученные результаты показали эффективность медикаментозной терапии в обеих группах больных. Однако, в группе больных получавших Кудесан^®, прирост 6-минутного теста был статистически более выражен и статистически достоверен в отличие от группы сравнения. Кроме этого, имеется также статистически достоверная разница в эффекте лечения между двумя группами в пользу Кудесана (502,1 ± 15,2 против 444,6 ± 16,4 метра). Поскольку все условия терапии и реабилитации этих больных были одинаковыми, данный прирост толерантности к физической нагрузке можно отнести за счет влияния Кудесана на сердечно-сосудистую и, возможно, мышечную систему больных стенокардией.

Важной составляющей эффективности терапии сердечно-сосудистых больных является качество жизни, во многом определяемое по уровню тревожности и депрессии. Показано, что депрессия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно у женщин и ее коррекция является важной задачей любой программы вторичной профилактики заболеваний сердца [2]. В нашем исследовании мы определяли наличие и динамику тревожно-депрессивного состояния у наших больных по госпитальной шкале HADS. Полученные данные приведены в таблице 4.

Таблица 4

Оценка тревоги и депрессии по после 2-х месячной терапии стабильной стенокардии

Терапия	Шкала HADS в баллах до лечения	Шкала HADS в баллах после лечения	Достоверность разницы до и после лечения
Больные 1-й группы (Kудесан + базисная терапия)	11,3 ± 0,3	7,1 ± 1,2*	Р ≤ 0,05
Больные 2-й группы (только базисная терапия)	12,1 ± 1,2	11,6 ± 1,4*	Р ≥ 0,05

* - достоверность между группами, получавшими Кудесан и только базисную терапию, Р ≤ 0,05

Таким образом, мы видим, что до лечения баллы госпитальной шкалы в обеих группах статистически достоверно не отличались и соответствовали «клинически выраженной тревоге/депрессии» (выше II баллов). Это связано, по-видимому, с активностью болезни и тревогой за свое здоровье. В дальнейшем, через 8 недель лечения, уровень снизился в обеих группах, но достоверно до «субклинически выраженной тревоги/депрессии» (8-10 баллов) только в группе больных, получавших Кудесан^® (7,1±1,2 против 11,6±1,4 балла), что свидетельствует о более оптимальной терапии и профилактике этих больных на амбулаторном этапе. Возможно, это связано с более выраженным улучшением соматического состояния этих больных и повышением толерантности к физической нагрузке (по данным теста 6-минутной ходьбы).

Безопасным профилем терапии сердечно-сосудистых больных считается отсутствие негативного влияния на липидный и углеводный профиль метаболизма, а также клинически значимых побочных эффектов. Клинически значимых побочных эффектов, потребовавших отмены препарата, не было ни в одном случае. В двух случаях у больных, получавших Кудесан^®, были эпизоды тошноты, самостоятельно проходившие и не требовавшие медикаментозного вмешательства (у одного больного была язвенная болезнь желудка в анамнезе). Показатели липидного и углеводного метаболизма представлены в таблице 5. Как видно из таблицы 5, ни один из показателей липидного и углеводного профиля метаболизма статистически достоверно не изменился, хотя определенные тенденции к нормализации есть. Поэтому можно констатировать, что Кудесан^® не имеет нежелательного воздействия на основные метаболические показатели липидного и углеводного обмена.

Таблица 5

Липидный и углеводный профиль больных после 2-х месячной терапии стабильной стенокардии

Терапия		Общий холестерин крови мМ/л(до/после)	Триглицериды крови мМ/л (до/после)	Глюкоза плазмы крови мМ/л (до/после)
Больные 1-й группы (Kудесан + базисная терапия)	6,1±0,3/5,9±0,2		2,3± 0,2/2,2± 0,3	5,7± 0,4/5,3±0,4
Больные 2-й группы (только базисная терапия)	6,2±0,2/6,0±0,3*		2,6±0,4/2,4 ±0,3*	5,5±0,5/5,4±0,4*

*- достоверность между группами, получавшими Кудесан и только базисную терапию, Р ≥ 0,05.

Выводы.

1. Кудесан^® (60 мг/сутки в течение 8 недель) в дополнение к базисной терапии больных стабильной стенокардией II-III функциональных классов достоверно улучшает клиническое состояние этих больных в виде снижения тяжести приступов стенокардии по сравнению с больными, не получавшими Кудесан^®.

2. Применение Кудесана достоверно улучшает толерантность к физической нагрузке больных стабильной стенокардией 11-111 функциональных классов по тесту 6-минутной ходьбы по сравнению с больными, не получавшими Кудесан^®.

3. Применение Кудесана оказывает корригирующее влияние на синдром тревоги/депрессии у больных стенокардией II-III ФК.

4. Применение Кудесана в течение 8 недель не оказывает негативного влияния на липидный и углеводный профиль больных и не выявляет клинически значимых побочных эффектов.

Литература

1. Кравцова Л.А., Березницкая В.В., Школьникова М.А. Применение коэнзима Q₁₀ в кардиологической практике//Росс. Вестник перинатологии и педиатрии№6. – 2007. - с.51-58.

2. Куимов А.Д. Инфаркт миокарда у женщин. - Новосибирск, «Наука»,2006.-132с.

3. Медведев О.С. и др. Коэнзим Q₁₀ в кардиологичеcкой практике-теоретические основы и результаты клинических исследований//РМЖ,№18. - 2009. - с.1177-1181.

4. Нечаева Г.И. и др. Клиническая эффективность коэнзима Q₁₀ в терапии метаболической кардиомиопатии у пациентов с пролапсом митрального клапана на фоне дисплазии соединительной ткани//Лечащий врач,№1. - 2010. - с.83-88.

5. Сухоруков В. С. К разработке рациональных основ энерготропной терапии//Рациональная фармакотерапия,№2. - 2007. - с.1-7.

6. Харченко А.В., Шарова В.Г. Применение Кудесана у больных стабильной стенокардией//АтмосферА. Кардиология,№1,2007.-С.15-22.

Авторы:

Куимов Андрей Дмитриевич,

д.м.н., профессор

8-9139061611

эл. адрес: terapia@mail.ru

Мурзина Татьяна Александровна,

аспирант кафедры факультетской терапии НГМУ